Jakarta, sidikbangsa.com – Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan menjadi salah satu instrumen utama pemerintah dalam memberikan perlindungan kesehatan bagi masyarakat melalui Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Namun, kepesertaan BPJS Kesehatan bukan berarti seluruh jenis pelayanan medis otomatis dapat dibiayai.
Pemerintah telah menetapkan sejumlah manfaat yang tidak masuk dalam cakupan jaminan kesehatan. Ketentuan tersebut diatur dalam Pasal 52 Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, yang kemudian mengalami beberapa perubahan, terakhir melalui Perpres Nomor 59 Tahun 2024.
Karena itu, masyarakat perlu memahami batasan tersebut agar tidak keliru menganggap seluruh biaya pengobatan dapat ditanggung BPJS Kesehatan.
Perlu diluruskan pula, daftar yang kerap disebut sebagai “21 penyakit yang tidak ditanggung BPJS” sebenarnya lebih tepat disebut 21 kategori pelayanan kesehatan atau manfaat yang tidak dijamin. Sebab, aturan tersebut tidak semata-mata berbicara mengenai jenis penyakit, tetapi juga menyangkut lokasi pelayanan, penyebab cedera, jenis tindakan medis, hingga pelayanan yang telah menjadi tanggungan program jaminan lain.
Berdasarkan Pasal 52 Perpres 82/2018 sebagaimana telah diubah, berikut 21 kategori pelayanan kesehatan yang tidak dijamin BPJS Kesehatan:
- Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
Termasuk pelayanan yang dilakukan tidak sesuai prosedur yang ditetapkan, seperti rujukan atas permintaan sendiri dan pelayanan lain yang tidak sesuai ketentuan.
- Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak menjadi mitra BPJS pada prinsipnya tidak dijamin. Namun, terdapat pengecualian untuk kondisi kedaruratan medis.
- Penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja
Jika biaya pengobatan telah dijamin melalui program Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) atau menjadi tanggungan pemberi kerja, biaya tersebut tidak menjadi tanggungan BPJS Kesehatan.
- Pelayanan akibat kecelakaan lalu lintas yang dijamin program wajib
Biaya yang menjadi tanggungan program jaminan kecelakaan lalu lintas tidak dibebankan kepada BPJS Kesehatan sampai batas nilai atau ketentuan pertanggungan sesuai peraturan yang berlaku.
- Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri
Perawatan atau pelayanan medis yang dilakukan di luar wilayah Indonesia tidak termasuk manfaat yang dijamin dalam program JKN.
- Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetika
Tindakan medis yang semata-mata bertujuan memperbaiki penampilan atau estetika, seperti prosedur kosmetik tertentu, tidak masuk dalam manfaat yang dijamin.
- Pelayanan untuk mengatasi infertilitas
Pengobatan atau tindakan yang ditujukan untuk mengatasi gangguan kesuburan atau infertilitas termasuk dalam layanan yang tidak dijamin.
- Pelayanan meratakan gigi atau ortodonsi
Perawatan ortodonsi, termasuk tindakan untuk meratakan atau memperbaiki susunan gigi, tidak termasuk manfaat JKN.
- Gangguan kesehatan akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol
Gangguan kesehatan atau penyakit yang timbul akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol masuk dalam kategori pelayanan yang dikecualikan.
- Cedera akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau hobi yang membahayakan diri
Pelayanan untuk gangguan kesehatan akibat tindakan sengaja menyakiti diri sendiri maupun aktivitas atau hobi yang membahayakan diri sendiri termasuk dalam pengecualian.
- Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif
Terapi komplementer, alternatif, atau tradisional tidak dijamin apabila belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan.
- Pengobatan dan tindakan medis yang bersifat percobaan atau eksperimen
Tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen tidak masuk dalam cakupan manfaat JKN.
- Alat dan obat kontrasepsi serta kosmetik
Alat dan obat kontrasepsi serta kosmetik merupakan bagian dari pelayanan yang tidak dijamin BPJS Kesehatan.
- Perbekalan kesehatan rumah tangga
Kebutuhan atau perbekalan kesehatan rumah tangga juga tidak termasuk manfaat yang ditanggung BPJS Kesehatan.
- Pelayanan akibat bencana pada masa tanggap darurat, KLB, atau wabah
Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat serta kejadian luar biasa (KLB) atau wabah termasuk kategori yang dikecualikan dari manfaat JKN.
- Pelayanan akibat kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah
Pelayanan kesehatan akibat kejadian yang secara ketentuan dikategorikan sebagai kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah juga tidak dijamin.
- Pelayanan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial
Pelayanan kesehatan yang diberikan dalam kegiatan bakti sosial tidak menjadi tanggungan program JKN.
- Pelayanan akibat tindak pidana tertentu yang telah dijamin melalui skema pendanaan lain
Kategori ini mencakup pelayanan akibat penganiayaan, kekerasan seksual, korban terorisme, dan tindak pidana perdagangan orang yang telah dijamin melalui skema pendanaan lain yang dilaksanakan kementerian/lembaga atau pemerintah daerah sesuai peraturan perundang-undangan. Ketentuan ini mengalami perubahan melalui Perpres 59/2024.
- Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri
Pelayanan tertentu yang berkaitan dengan institusi pertahanan dan keamanan negara memiliki mekanisme pembiayaan tersendiri sehingga tidak seluruhnya menjadi tanggungan BPJS Kesehatan.
- Pelayanan yang sudah ditanggung program lain
Jika suatu pelayanan kesehatan telah menjadi tanggungan program jaminan lain, maka pembiayaannya tidak dibebankan kepada BPJS Kesehatan.
- Pelayanan yang tidak berkaitan dengan manfaat JKN
Pelayanan lain yang tidak memiliki hubungan dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan dalam program JKN juga tidak dijamin.
Bukan berarti BPJS Tidak Menanggung Semua Penyakit
Pemahaman masyarakat mengenai daftar tersebut penting agar tidak muncul persepsi bahwa BPJS Kesehatan hanya menanggung penyakit tertentu. Pada dasarnya, pengecualian dalam Pasal 52 lebih banyak berkaitan dengan jenis pelayanan, penyebab gangguan kesehatan, prosedur pelayanan, serta sumber pembiayaan lain, bukan sekadar daftar nama penyakit.
Dengan demikian, peserta tetap dapat memperoleh pelayanan kesehatan sesuai manfaat JKN sepanjang memenuhi ketentuan, dilakukan melalui prosedur yang berlaku, serta berada dalam cakupan program.
Masyarakat juga perlu memperhatikan fasilitas kesehatan tempat berobat. Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS pada umumnya tidak dijamin, kecuali dalam kondisi darurat.
Selain itu, apabila suatu kasus telah memiliki skema perlindungan lain—misalnya kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas—mekanisme pembiayaannya terlebih dahulu mengikuti program yang memang bertanggung jawab atas kasus tersebut.
Ketentuan tersebut sekaligus menegaskan pentingnya koordinasi antarpenyelenggara jaminan. Perpres 82/2018 mengatur bahwa BPJS Kesehatan dapat berkoordinasi dengan penyelenggara jaminan lainnya untuk pelayanan kesehatan yang menjadi tanggung jawab program berbeda.
Karena itu, peserta JKN disarankan tidak hanya mengandalkan informasi dari media sosial atau informasi berantai mengenai layanan yang disebut “tidak ditanggung BPJS”. Status pembiayaan suatu tindakan medis dapat bergantung pada indikasi medis, prosedur pelayanan, fasilitas kesehatan, serta sumber jaminan lain yang berlaku.
Dengan memahami aturan tersebut, masyarakat dapat menggunakan layanan JKN secara lebih tepat sekaligus menghindari kesalahpahaman ketika mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan. (Red)
